结、直肠与肛管疾病
Dukes不考了
病因流行
直肠息肉癌前病变:
第一位 家族性肠息肉病 100%
第二位 绒毛状腺癌50%
管状腺癌 混合性腺癌
不癌变：增生性 炎性 幼年性， 但是这三个后面加了“病”字又会癌变了。
总结来说，考试中带“病”“瘤”癌变可能性大
小儿息肉最常见 错构瘤
最常见 管状腺瘤
最易恶变 绒毛状腺瘤
炎性息肉：阿米巴病最常见（跟炎症反应有关）
幼年～：错狗瘤性息肉
增生性息肉：结直肠癌最常见的非肿瘤性息肉
绒毛状腺瘤：癌变率高，恶性（想象容嬷嬷）
管状腺瘤：老人多见（爱管闲事的老人）
肠息肉：
1.炎性息肉：阿米巴病、慢性溃结、克罗恩、血吸虫病、肠结核
2.幼年：错构瘤性息肉
3.增生性息肉：最常见的非肿瘤性息肉
4.绒毛状腺瘤：癌变率高，恶性
5.管状腺瘤：老人多见（爱管闲事的老人）
诊断性腹穿90％，腹部损伤诊断性腹腔穿刺阳性率90%
直肠指诊70％
CEA45%
CA199，30％
血清癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）分别在约45%和30%的结肠癌病人中升高，对结肠癌的特异性诊断意义不大，用于术后判断预后和复发更有价值”。
绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，即截石位6点（C对）。
记住靠近臀沟的位置，就不管它什么体位了
截石屁股在下，膝胸屁股在上
...................截石位 膝胸位.............
肛裂 6 12
外痔 3，9 3，9
内痔 3，7，11 1，5，9
直肠肛管周围脓肿：
肛门周围皮下（48%）（B对）是直肠肛管周围脓肿最常见的发病部位。
骨盆直肠间隙（A错）脓肿约占所有直肠肛管周围脓肿的2.5%，少见。
肛管括约肌间隙（C错）脓肿、直肠壁内（E错）脓肿均极少见。
坐骨肛管间隙（D错）脓肿约占所有直肠肛管周围脓肿的25%。
"肛瘘"才是肛管括约肌间型
这里说的是"直肠肛管周围脓肿"，最多见的是肛门周围脓肿
区分肛瘘和肛周脓肿
1：肛周脓肿多发于肛门周围皮下，
2：肛瘘则多发于肛门括约肌肌间。
肛瘘以肛门外括约肌为界，分低位和高位，最常见的是肌间型，最少见的是肌外型
- 肛周脓肿：局部症状明显，全身症状不明显（可仅仅是体温上升
- 坐骨肛管间隙脓肿：局部症状明显，全身症状也明显+里急后重
青年男性患者，肛周疼痛，伴畏寒发热3天（直肠肛管周围脓肿疾病，伴发全身感染症状）。查体：左侧肛周皮肤稍红，深压痛，截石位直肠指诊两点处可及波动（提示坐骨肛管间隙脓肿），根据患者的临床表现最可能的诊断是坐骨肛管间隙脓肿（D对），骨盆直肠间隙脓肿（A错）又称骨盆直肠窝脓肿，较为少见，局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难，会阴部检查多无异常，直肠指诊可在直肠壁上触及肿胀隆起，有压痛和波动感。肛周脓肿（C错）主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，全身感染性症状不明显，病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺易抽出脓液。直肠壁内脓肿（B错）、括约肌间脓肿（E错）由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重；病人可伴有不同程度的全身感染症状，直肠指诊可触及痛性肿块。 - 骨盆直肠间隙脓肿：局部症状不明显，全身症状明显(高热，寒战，乏力)+痛性肿块
肛周脓肿，没说无全身症状，只是说的全身感染性症状不明显，
我是这么记得
全身症状重，那就是发热＞39℃，白细胞＞10×10 *9/L
局部症状重，就是红肿热痛。
坐骨肛管间隙有里急后重感
骨盆直肠间隙有直肠坠胀感
- 看肛周痛不，
- 不痛——骨盆～
- 痛就在看有没有全身症状(比如发热，寒战什么
- 有——坐骨肛管～
- 没有(就是仅仅肛周局部痛)——肛周脓肿
看位置:
最浅的肛周，局部重
最深的骨盆，全身重
中间的坐骨，两方面都有
A期：80％
B期：65％
C期：30％
结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率约分别可达80%、65%及30%
癌性梗阻为大肠梗阻的首要原因（E对）。结肠扭转是大肠梗阻第二常见的病因（A错）。肠粘连（B错）、结肠憩室（C错）、克罗恩病（D错）引起的大肠梗阻非常少见。
肠梗阻最常见的原因——肠粘连，
大肠梗阻最常见的原因——结肠癌。
老年人肠梗阻最常见--肿瘤
结肠癌——大肠梗阻
肠粘连——小肠梗阻
机制原理
女性尿道6--8，女性阴道前壁7--9，女性阴道后壁9-12，直肠12-15，男性尿道15-20
齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线以上淋巴引流入腹主动脉旁淋巴结、髂内淋巴结，齿状线以下淋巴引流入腹股沟淋巴结、髂外淋巴结（D错，为本题正确答案）。齿状线以上的供应动脉主要来自直肠上动脉，其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下的血液供应为肛管动脉（C对）。以齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配。齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配（E对）。内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支的病理性改变或移位，发生于齿状线上，外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成（B对）。齿状线以上是粘膜，受植物神经支配；齿状线以下是皮肤，受阴部内神经支配（AE对）。
齿状线以上是直肠上下动脉 骶正中动脉，以下是肛管动脉
上 下
直肠上下动脉 肛管动脉
骶正中动脉
黏膜 皮肤
自主神经 阴部内神经
直肠上静脉 直肠下静脉
内痔 外痔
髂内淋巴结 髂外淋巴结
腹主动脉旁 腹股沟
- 上段直肠癌（腹膜反折以上）——直肠上动脉旁淋巴结转移
- 下段直肠癌
- 齿状线以上——经直肠下动脉旁淋巴结，转移向髂内淋巴结
- 齿状线以下——腹股沟淋巴结、髂外淋巴结转移
腹膜返折以上的直肠癌属于上段直肠癌，上段直肠癌早期淋巴转移的主要途径是向直肠上动脉旁淋巴结转移（A对）。腹股沟淋巴结转移（B错）多见于齿状线附近的癌灶。经直肠下动脉旁淋巴结（D错）向髂内淋巴结转移（C错）是下段直肠癌侧方淋巴结转移（E错）的主要途径。
直肠下端是排便发射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，在直肠手术时应予以足够的重视。
这是胃癌分期，结肠癌侵犯浆膜的时候是三期，侵犯脏腹膜是四期
胃癌侵犯浆膜是t4a，
结肠癌侵犯浆膜是t3，穿透浆膜是t4a。。。
要与胃癌的分期区分:
胃癌侵犯黏膜固有层为t1,
侵犯固有肌层为t2,
侵犯浆膜下结缔组织为t3,
侵犯浆膜层为t4,然后根据有无侵犯相邻器官细分为t4a和t4b
1.Dukes分期:
A1期是指肿瘤侵及黏膜下层，
A2期是指肿瘤侵犯肌层，
B期指肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，无淋巴结转移，但尚能切除，
C1期是指肿瘤附近淋巴结转移，
C2期是指肠系膜淋巴结或肠系膜根部淋巴结转移。
患者左锁骨上、腹股沟淋巴结未触及，提示无淋巴结转移。肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属DukesA2期。
- A期：局限于肠壁内，未突破肌层，无淋巴结转移
- A1：黏膜
- A2：浅肌层
- A3:深肌层
- Ｂ期：侵犯浆膜或浆膜外，无淋巴结转移
- C期：淋巴结转移
- C1: 结肠壁、结肠旁淋巴结转移
- C2:系膜、系膜根部淋巴结转移
- Ｄ期：远处转移（门静脉到肝；体循环到肺）
Dukes不考了
#结肠癌TNM分期
2.最新分期法（TNM分期）
T0→无肿瘤
Tis→原位癌
T1→侵及黏膜下层
T2→侵及肌层
T3→浆膜层，或无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4→穿透脏腹膜，或侵及其他脏器或组织
🎈🎈🎈🎈🎈🎈🎈
Nx→区域淋巴结无法评价
N0→无淋巴结专移
N1→1-3个区域淋巴结转移
N2→≧4个区域淋巴结转移
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Mx→无法估计远处转移
M0→无远处转移
M1→有远处转移
胃：借前面一个精简的评论 干脆记
T2肌层 N2 3-6个淋巴结 M0无转移
盲肠是个盲端，不在消化道主干上，就算堵死了盲肠也不会发生肠梗阻
盲肠癌以隆起型多见，腹部查体多可触及右下腹包块（C对），但由于右侧结肠内常为从末端回肠排入的稀薄的大便，因此较少合并大肠梗阻（B错，为本题正确答案）。癌肿出血导致慢性失血，患者可出现缺铁性贫血（A对）。盲肠癌肿块较大时，可压迫、堵塞阑尾腔，引起急性阑尾炎，多数患者因急性阑尾炎于术中探查才被确诊为盲肠癌（D对）。盲肠癌晚期可有全身症状，如原因不明的低热、消瘦、乏力等（E对）。
铁在12指肠和空肠上段吸收
右—贫血消瘦，缺铁性贫血是慢性失血过多引起的。
左—便秘梗阻腹泻
右侧结肠:常见隆起性，贫血，腹部包块，体重消耗。
升结肠属于右侧结肠，腔大、壁薄。右侧结肠癌以隆起型病变多见，癌肿向肠腔内发展可长至较大，易导致肿瘤远端缺血、出血，临床上即表现为贫血（E对）。肠梗阻（A错）、便秘（B错）、便血（C错）属于左侧结肠癌的主要表现。腹痛（D错）可见于左、右结肠癌，属于一般临床表现。
左侧结肠:常见浸润性，肠梗阻，便秘，腹泻。
结肠癌:溃疡性多见。结肠癌不管是左半还是右半都是溃疡性最多见，只是隆起型右半多见，浸润性左半多见，
左半结肠:浸润型，降结肠
右半结肠:肿块型，升结肠
横结肠癌在临床上更多见，多为溃疡型，右侧是右半结肠，左侧是左半结肠
刚进入结肠的大便比较稀，不易发生大肠梗阻
肿块型（肿字当中有个“口”，而右侧也有个“口”）
右半结肠肿块多见，但粪便水分较多，故不易梗阻
左半结肠溃疡多见，但粪便较干结，故容易梗阻
结直肠癌，远处转移——门静脉→肝
消化系统的肿瘤最先转移的器官都是肝，也包括肝脏本身。→肝→肺→脑
因为腹腔内不成对脏器都要回到肝脏
复习：肝脏双重血供
门静脉60%-80%
肝动脉20%-40%
是这个比例来着嘛🧐
肺（小细胞）：骨、脑
胃：肝、肺
结肠：肝
前列腺、乳腺：骨
至于女性生殖系统那是单独列出来背的，都会。
空腔爱淋巴
实质爱血行。
有不对的大家告诉我一下
1.滴血
2.便时脱出，自行还纳
3.便时，腹压增大脱出，手动还纳
4.自行脱出，不能还纳，还纳后自行脱出
内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。内痔分四度，早期属第Ⅰ度，在第Ⅰ度中只会表现大便时滴血（B对）。内痔主要表现为出血和脱出，一般无肛门疼痛（A错）。痔核脱出（C错）在内痔中晚期（II度、III度、IV度）出现。内痔一般无粘液血便（D错）。肛门周围红肿（E错）为肛门周围炎症的表现，一般见于肛周脓肿和肛瘘。
10版外科学已删除Dukes分期！！！
直肠癌的Dukes分期为：
Dukes A期：癌瘤局限于肠壁，未超出浆膜层；
Dukes B期：癌瘤虽已超出浆膜层，但尚无局部淋巴结转移；
Dukes C1期：癌瘤侵犯部分肌层，淋巴结已有转移；
Dukes C2期：癌瘤侵犯肠壁全层，且淋巴结已有转移。
Dukes D期：已有远处转移，或癌肿已经广泛侵及临近脏器。
Dukes A期由于病变局限于肠壁内，且化疗副作用太大，故可不追加化疗
结肠癌
淋巴转移：肠壁➡️肠系膜
血行转移：肝肺骨
直接浸润：旁边器官。膀胱。膀胱刺激征→直肠癌浸润膀胱，阴道流血→直肠癌浸润子宫
种植转移：腹膜
可以和腹外疝的知识一起记，左侧小心乙状结肠膀胱，右侧小心阑尾盲肠
左侧乙状结肠和膀胱比邻
根据肿瘤的大体形态可将结肠癌分为隆起型（肿块型）、浸润型和溃疡性三种类型。其中浸润型癌多发生在左半结肠，易引起肠腔狭窄和肠梗阻（D对）。溃疡型癌（A错）以直肠为多见，恶性程度高，预后不良（七版黄家驷外科学P1561）；肿块型（BC错）多见于右侧结肠，不易引起肠梗阻，常以贫血、腹部肿块以及全身症状等表现为主；血清癌胚抗原（CEA）增高（E错）仅见于大约45%的结肠癌患者，血清CEA主要用于术后判断预后和复发。
临床表现
里急后重是直肠刺激症状，因为直肠管着排便反射，刺激直肠，直肠就让大脑赶快去拉，结果无论外因（脓肿），内因（肿瘤，炎症），去了就是没便便，直肠烦，大脑烦，患者更烦。
直肠癌癌肿侵犯可致肠管狭窄，造成不完全性肠梗阻，完全性肠梗阻少见（B错，为本题正确答案）。因累及直肠，直肠癌患者多有里急后重、肛门下坠感（A对）等直肠刺激症状。直肠癌组织学类型主要为腺癌（C对）。若癌肿破溃感染，多有带黏液的血便（D对）。直肠癌早期常无明显症状，可仅有大便习惯改变（E对）。
直肠腺癌
直肠癌常以不完全性肠梗阻就诊。
直肠癌癌肿侵犯可致肠管狭窄，造成不完全性肠梗阻，完全性肠梗阻少见
#肿瘤类型
请把肛门和直肠分开，直肠癌多为腺癌
腹腔肿瘤都是腺癌多见（除肝癌以肝细胞癌多见）
直肠癌的组织类型多为腺癌
子宫内膜癌 腺癌
周围性肺癌 腺癌
宫颈癌 鳞癌
中央型肺癌 鳞癌
发生肺门淋巴结转移的是小细胞癌
多数肛裂位于膝胸位肛门12点处（C对）。
肛裂多见于青中年人（A错）；
可有少量出血，大出血少见（B错）；
多数只需非手术方式治疗，对于保守治疗无效、症状较重者应以手术治疗为主（D错）；
肛裂多因便秘、粪便干结发生（E错）。
一句话解释：升结肠癌，症状只有贫血
诊断方法
直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，中国人直肠癌约70%（D对）为低位直肠癌，能在直肠指诊时触及。
直肠指检:首选，结肠癌不能用指检，低位直肠癌首选指检
大便潜血:大规模普查或高危人群的初筛手段
CEA:评估肿瘤负荷、检测术后复发，与肿瘤分期呈正相关。记住了，CEA主要用于检测直肠癌的预后及复发。而不是早起诊断！
内镜检查:确诊
指南建议是40岁以上普通人群：粪便隐血；高危人群：结肠镜
筛查用潜血（便）
首选用指诊（直肠）
确诊用肠镜。
发现早期直肠癌最有意义的方法是直肠镜（A对）检查，此检查直接观察病灶部位病变情况，可以切取组织进行病理检查，对确诊直肠癌有很大的帮助。钡灌肠（B错）针对上消化道肿瘤、溃疡以及结肠肿瘤的诊断有很好的参考价值，对直肠癌的发现意义不大；B超（C错）一般用来检查实性器官如心、肝、肾等，不适合检查空腔脏器如直肠等；大便潜血检查（D错）可作为结、直肠癌的初筛手段；CT（E错）可以很好的了解直肠癌的远处转移以及盆腔内的浸润情况，但二者对于发现早期直肠癌意义不大。
转移-（浸润范围）用增强CT（胸腹盆部）内镜看不到浸润深度，要增强CT看深度，还可以看分期。超声内镜看浸润层次，ct看浸润深度和转移情况
直肠癌常用的检查方法有大便潜血检查、直肠指诊、内镜检查、影像学检查、肿瘤标记物检查等。盆腹部增强CT（E对）可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，对明确直肠癌局部浸润有意义。结肠镜（A错）是门诊常规检查，一般用于直肠癌筛查及在内镜直视下取组织行病理检查。全消化道X线钡餐造影（B错）和结肠X线钡剂造影（C错）对了解直肠癌局部浸润意义不大，可以用来排除结、直肠多发癌和息肉病。腹部B超（D错）多用于检查有无肝转移。
明确直肠癌局部浸润程度的首选检查是腹腔增强CT（C对）。全消化道及结肠X线钡剂造影（AD错）有助于对结肠内肿瘤的形态、部位、数目、大小及其浸润范围进行评估。结肠镜（B错）检查可以直视病灶，了解病灶的部位、数目、范围，并可以钳取病灶组织进行病理学检查，以明确诊断。腹部B超（E错）首选用于腹部包块的检查。
深度-（浸润深度）浸润深度用的是内镜下超声，跟普通超声是两码事
老年男性患者，排便次数增加6个月，伴里急后重、排便不尽感（直肠刺激症状）。1个月来大便变细，偶有大便表面带血，自觉乏力，体重减轻4kg。综合患者的症状、体征，初步诊断为直肠癌。直肠癌首选检查为直肠指检（B对），指诊可查出肿瘤部位，距肛缘的距离，肿瘤的大小、范围等。结肠镜检+活检为直肠癌确诊的检查，但不是首选检查（D错）。粪隐血为大规模人群结、直肠癌的初筛手段（A错）。腹部超声（C错）、腹部CT（E错）可以了解直肠癌的转移情况，为术前常用的检查方法。
老年患者，排便习惯改变，便中带血，直肠前壁有菜花型肿物，初步诊断为直肠癌。直肠镜和结肠镜均可明确诊断，直肠癌部分为多发癌，为选择治疗方式，应选择探查部位更广泛的结肠镜（E对D错）。腹部MRI（A错）、腹部CT（B错）、腹部B超（C错）可作影像上的辅助诊断，不能确诊。
徐琦说过大概20％直肠癌病人会并发结肠癌，所以还是整个结肠镜心里踏实。
肛裂的时候才首选视诊（非常痛还指检会痛死） 确诊最有价值的是肛门镜，
肛门镜检查可以更清晰、更全面地了解肛门和直肠下段的组织结构，明确痔核的大小、位置、数量，以及是否存在内痔部分的出血、溃疡、炎症等情况。还能帮助排除其他可能存在的肛管直肠疾病，如直肠息肉、肛裂、肛乳头肥大等，为制定更精准的治疗方案提供依据。
首选直肠指检，直肠指诊有意义的就息肉和癌，肛裂禁止指诊，痔指诊意义不大
肛裂（A对）是指肛管皮肤裂伤形成的小溃疡，直肠指诊可使肛门括约肌持续痉挛，增加病人痛苦。肛窦炎（B错）是肛腺感染引起的炎症；内痔（P404）（C错）是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位；肛瘘（P401）（D错）是肛周脓肿经久不愈而形成的肉芽肿性管道；肛周脓肿（P399）（E错）是肛管周围软组织发生急性化脓性感染形成的脓肿，以上疾病均不禁忌直肠指诊。
患者有长期便秘病史（病因），排便时疼痛伴鲜血便（肛裂常见症状），根据患者病史、症状，首先考虑诊断为肛裂。肛裂病人有典型的临床表现：即疼痛、便秘和出血。最简单且重要的检查是肛门视诊（D对），若发现肛裂“三联症”（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）可诊断。肛门指检（C错）可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉、肛乳头肥大等，但不是首先要做的，也不是最简单的检查。肛门镜（A错）适用于肛门指检异常者，肛门细胞学涂片异常者等。如果发现肛门周围没有问题，需要做直肠镜或结肠镜的进一步检查（B错）。腹部X线（E错）是与检查肛裂无关的检查。
凎！肛裂的病人不要用直肠指检，会疼死他
患者便血伴排便不尽感（直肠刺激症状），应警惕直肠癌可能，直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法，首选的检查方法是直肠指检（B对）。
大便潜血试验（A错）为直肠癌的筛查试验，不宜作为首选检查。
直肠镜检（C错）较之直肠指诊操作复杂，不宜作为首选检查。
结肠镜检（D错）、钡剂灌肠检查（E错）对于直肠病变意义不大，应排除。
肛裂不能指诊，内痔可以，但直肠指诊无法摸出内痔，主要是为了鉴别直肠癌
凡是便血症状的，都首选直肠指诊。凡是有腹泻、便秘、便血、下腹痛、会阴部不适以及怀疑有恶性肿瘤病，都是直肠指检的适应症，都应作为常规检查。
直肠指检时内痔多柔软而不易扪及，但还是要做，是为了了解直肠内有无其他病变（如直肠癌、直肠息肉、肥大肛乳头），对内痔来说最后作肛门镜检查。
鉴别诊断
直肠癌
指诊摸到不平质硬肿物，有脓血与黏液
直肠息肉
指诊触及柔软、光滑而有弹性的包块
内痔
触及圆形柔软的血管团
肛瘘
能够扪到硬结样内口及条索样瘘管，瘢痕修复，窦道形成后纤维结缔组织包裹成条索状。肛瘘是慢性病，反反复复，虽有结缔组织增生，粪便源源不断地来，人家也包不住啊😇。要注意肛瘘 沿瘘外口向肛门方向延伸，双指合诊常可扪及条索状物或瘘内口处小硬结
肛裂
指诊时有强烈触痛
直肠癌：触及不规则肿物，质硬、固定。
肛裂：肛检，剧烈疼痛，退出手套染血。
肛瘘：粘膜外条索状物或瘘内口出小硬结。
内痔：一般不易扪及，多柔软。
直肠息肉：质软可推动的圆形肿块。息肉也有鲜血的...比如粪便划破了
脓肿 有波动感
不规则肿物，质硬＝直肠癌
条索状，稍硬，固定＝肛瘘
质软光滑可推动＝息肉
结肠癌左侧梗阻，右侧贫血
【直肠息肉治疗】高电切、低线勒、无法完成腹腔镜
粘液脓血便：
1.高热，腹泻，粪便有白细胞-菌痢
2.老年，肿块，消瘦-结直肠癌
3.左下腹痛，里急后重腹泻，抗生素无效-溃结
左侧梗阻右侧贫血 左侧是浸润型 右侧是隆起型（右侧升结肠癌易贫血）
经腹直肠癌切除术（Dixon手术），直肠癌下缘距肛门5-7cm以上。
腹会阴联合直肠癌根治术又称为Miles手术，适用于直肠癌下缘距肛门小于5cm
肿瘤下缘距离肛门7cm以内，用M
肿瘤下缘距离肛门7cm以上，用D
齿状线距离肛门1.5-2cm
经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术又称Hartmann手术，一般情况很差
肛诊 ： 首选 直肠癌
禁忌 肛裂
不可触及 内痔
疼痛多剧烈，有典型的周期性：排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后数分钟可缓解，成为间歇期；随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛…但再次排便时又发生疼痛。以上称为肛裂疼痛周期
结肠肝曲癌体查癌块位于右上腹。
升结肠癌体查癌块位于右侧平脐。
横结肠癌体查癌块位于上腹部。
结肠脾曲癌体查癌块位于左上腹。
降结肠癌体查癌块位于左腹平脐。
由于降结肠肠腔容易狭窄,癌肿病理以浸润为主,因此会造成腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等表现！
内痔有血不痛，外痔没血痛，肛裂两个都有
肛裂
肛裂三联征：肛裂 前哨痔 肛乳头肥大。前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（肛乳头肥大）
肛裂三表现：疼痛 便血 便秘
肛裂疼痛：便时疼痛（大便刺激肛门神经）-缓解-疼痛（肛门括约肌痉挛）
肛裂病人肛门疼痛有典型的周期性，即排便时疼痛，经过间歇期，再次剧痛（D对）。排便时，由于肛裂内神经受刺激，肛门呈烧灼样或刀割样疼痛，而非隐痛（A错）。排便完毕，经过间歇期，出现肛门括约肌挛缩痛（B错）。排便后会出现剧痛，而非隐痛（C错）。肛裂病人的疼痛有规律（E错），表现为其典型的周期性。
第一次是神经刺激，第二次是肌肉痉挛
男，29岁。喜欢吃辣，排便时肛门剧痛1周。有鲜血滴入便池，排便后肛门疼痛加重，由排便时疼痛+间歇期+再次剧痛+便血考虑诊断为肛裂（E对）。内痔（A错）的主要临床表现是出血和脱出。外痔（B错）的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁。患者无直肠刺激症状，不应诊断为直肠癌（C错）。肛瘘（D错）的典型表现为瘘管外口反复排出脓性分泌物。
慢性肛裂特点：底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化，肉芽灰白。有瘢痕
急性肛裂：可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成
肛瘘多见肌间型，脓肿多见肛门周围型
直肠肛管周围脓肿又叫肛门旁皮下脓肿，位置较表浅
如果题目中有:畏寒、发热，即选坐骨肛管间隙脓肿；若题目中只有发热，则为肛周脓肿
周围间隙：局部(皮肤)症状。
坐骨肛管间隙：全身症状+局部症状。
骨盆直肠间隙：全身症状+肛门坠胀，里急后重。
病理过程：肛窦炎➡️直肠肛周脓肿➡️肛瘘
结核，年轻人，难以推动，因为会有慢性粘连
套叠，两岁小孩，突发阵发腹痛，果酱样大便，腊肠样肿块。
周围脓肿触痛
结肠癌可推动，压痛不明显
内痔：出血，脱出，不痛，不易触及（幼年性息肉表现酷似内痔）
血栓性外痔：硬，暗紫色，触痛
中年女性，排便后肛门外剧烈疼痛（血栓引起疼痛），并出现一触痛性明显的肿块（外痔表现），最可能的诊断是血栓性外痔（D对）。内痔（A错）表现为无痛性便后出血。直肠息肉（B错）脱出一般无明显疼痛。肛周脓肿（C错）表现为肛周的红肿热痛。肛裂（E错）患者典型表现是周期性疼痛，排便时剧痛，排便后肛门括约肌痉挛导致第2次剧烈疼痛。
混合痔：环状，梅花状
直肠息肉：带蒂，软，圆形
肛裂：梭形或椭圆形肛管皮肤裂伤形成溃疡，多位于肛管后正中线
内痔不痛，外痔痛。
内痔不痛但有血
外痔痛但没有血
又痛又流血就是肛裂
题干并未提到便血，所以考虑外痔
内痔的脱出与不完全直肠脱垂有时难以鉴别，
直肠脱垂黏膜皱襞多呈同心圆排列，多伴括约肌松弛（C对）；而内痔多为分隔脱出，常见放射状沟。
里急后重（A错）提示以直肠、乙状结肠为主的病变，如细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等，而非脱出性内痔和直肠脱垂的临床表现。
当脱出性内痔和直肠脱垂严重时，均可出现便秘和疼痛（BE错）。
脱出性内痔可伴出血，严重时有喷射状出血，直肠脱垂时当黏膜糜烂、破溃后才有出血症状（D错）。
内痔肛门括约肌常不松弛
直肠脱垂钢门括约肌松弛
那就是说脱出性内痔多不伴有肛门括约肌松弛，它脱出来不是因为肛门括约肌松弛，而是由于齿状线以上的肛管黏膜下静脉丛扩大、曲张形成的柔软包块，在排便时收到腹内压增加的影响从肛门处膨出。
男性，70岁（老年男性，为乙状结肠扭转好发人群），长期便秘，3小时前出现腹痛、呕吐、腹胀。钡剂灌肠见直肠、乙状结肠狭窄，横结肠扩张。最可能的诊断是老年男性（好发人群），长期便秘（慢性便秘为影响发病的重要因素），3小时前突发腹部绞痛、呕吐、腹胀（主要临床表现）。钡剂灌肠检查结果显示直肠、乙状结肠狭窄，横结肠扩张（典型影像学表现）。根据患者症状及辅助检查，考虑诊断为乙状结肠扭转（C对）。
乙状结肠扭转多见于老年人，钡剂灌肠可见扭转部位钡剂受阻，形成典型的“鸟嘴”形。
小肠扭转（A错）常表现为剧烈腹痛、呕吐，听诊肠鸣音减弱，X线显示小肠充气及多个气液平面。
粪石梗阻（B错）是指由大量的干燥、硬化的粪便积聚在肠道内，形成坚硬的粪石，进而堵塞肠道，影响肠道的通畅性，导致粪石无法正常通过肠道，诱发梗阻现象，多见于便秘人群，梗阻多发生于小肠，表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，立位X线可见多个气液平面及气胀肠袢，高位小肠梗阻时，空肠黏膜环状皱襞可显示出鱼肋骨刺状。
克罗恩病（D错）常表现为腹痛、腹泻、体重下降等，结肠镜显示纵行溃疡或鹅卵石外观。结肠癌（E错）好发于直肠与乙状结肠交界处，一般不会出现横结肠扩张。
乙状结肠扭转多见于老年人便秘，钡剂灌肠可见扭转部位受阻
瘘管是连接两个内脏器官或从内脏器官通向体表的通道样缺损。该患者肛周皮下深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，说明此管道为连接直肠与体表的管道，此管道应为瘘管（E对）。肺、肾等内脏坏死物液化后，经支气管、输尿管等自然管道排除，所残留的空腔为空洞（A错）。较深的组织缺损称为溃疡（B错）。蜂窝织炎为疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，不会形成管道（C错）。组织坏死后形成的只开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管是窦道，一般只有外口（D错）。
瘘管：内口、外口；
窦道（d—堵）：只有外口
内瘘：器官与器官相通
外瘘：器官与皮肤相通
窦道：坏死物质与皮肤相通（eg.结核）
儿童鲜血便以直肠息肉多见，首先考虑的诊断是直肠息肉（C对）。儿童痔极少见，成人鲜血便以内痔（A错）出血多见。直肠脱垂（B错）可见直肠黏膜自肛门脱出。肛窦炎（D错）表现为红肿热痛。肛裂（E错）排便时疼痛剧烈。
无痛性便血
儿童便血，直肠息肉
成人便血，内痔
低钾，钡剂灌肠，阿托品均可诱发中毒性巨结肠的发生。
肛周脓肿的穿刺液——黄绿色稠厚液体，带有粪便样特殊臭味（混合感染，主要为大肠埃希菌和厌氧菌）
急性阑尾炎穿孔的腹腔穿刺液——稀脓性液体，略带臭味（主要为大肠埃希菌感染）
乳腺癌术后皮下积液的穿刺液——淡黄色透明液体
脾破裂的腹腔穿刺液——不凝的血性液体
并发症
治疗
息肉
高位 电切
地位 线勒
肛瘘
高位 挂线
地位 切开
⚠️息肉
高位 电切
低位 挂线 两者无效腹腔镜
⚠️肛瘘
高位 挂线
低位 切开
高位单纯肛瘘-挂线
高位复杂肛瘘-挂线+切开
肛瘘：挂线万能，复杂切开，只有低位单纯才能切除
直肠内高位带蒂息肉，因位置较高，需在内镜下显露息肉，用圈套器套住蒂部高频电灼切除（E对）。经肛门用丝线从根部结扎切除（A错）、经肛门用血管钳钳夹切除（D错）适用于直肠低位息肉。腹腔镜直肠部分切除（B错）、剖腹行局部切除术（C错）适用于内镜下难以切除、位置较高的癌变息肉，或直径＞2cm的广基息肉。
你就想肛瘘再高不也在直肠下面，那肛瘘高位用线＝直肠息肉下段用线，直肠高位经肛门进不去了必须内镜，肛瘘低位切了完事
- 高位息肉：电切或腹腔镜
- 低位息肉、高位肛瘘：挂线
- 低位肛瘘 切开
肛瘘：挂线万能，复杂一定要切开，高位都要挂线，只有低位单纯是切除
息肉
高位——电灼
低位——血管钳夹闭或丝线（无法至高位）
癌性——破腹清扫
结直肠息肉的治疗：
有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除
直径＞2cm的广基腺瘤性息肉或有癌变，多采用腹腔镜下或开腹肠段切除。家族性息肉病是癌前病变，手术是唯一有效的治疗手段。
息肉病的定义就是息肉>100个，用电灼烧肯定不现实。原来家族性息肉是它的家族，不是我的家族。息肉大家族
家族性息肉病是癌前病变，手术是唯一有效的治疗手段。其手术治疗切除范围较大，所以是开腹手术（C对）。仅内镜下摘除息肉（A错）、内镜下圈套电灼切除（B错），不能达到根治的效果。由于需要做肠管之间的吻合或回肠造口术等，肛门镜下显微手术（D错）或扩肛后拖出切除（E错）均不能达到手术要求。
家族性肠息肉 100%恶性
直肠病变轻 全结肠切除+末端回肠直肠吻合术
直肠病变重 结直肠全切术+永久性回场造口术
纯手打 麻烦（￣～￣）
- 单纯：
- 低位：切除即可
- 高位：挂线。高了没必要上手术台损伤
- 复杂：必须上手术台切开
- 低位：切开即可
- 高位：切开+挂线
低位复杂性:瘘管切开
低位单纯性:肛瘘切除
高位单纯性:挂线
高位复杂性：切开+挂线
该患者男性，36岁，出现肛周反复疼痛，伴脓性分泌物，查体：截石位肛周皮肤5点，7点两处外口。挤压脓血性溢液，结合患者的表现和体征，提示肛瘘，首选手术治疗（E对）。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，黏膜下组织纤维化，致使痔块萎缩（A错）。抗生素一般用于感染性疾病（B错）。热水坐浴可改善局部血液循环（C错）。挂线疗法：利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3～5cm,有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。挂线疗法的最大优点是不会造成严重肛门失禁（D错）。
都能挂线，但你先别急着挂线。
大于一个口的必须得上手术台，切开再说挂线。
只有一个口，低位也给我上手术台，直接切除，还挂什么线。高位的你就别来折腾了,手术到那个地方肯定有点功能损伤，挂个线先治治。
明确瘘管与肛门括约肌的关系——防止肛门失禁
肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁。肛瘘手术的关键是明确瘘管行程和内口位置，尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。因此肛瘘手术中为避免术后肛门失禁最需要明确的是瘘管与肛门括约肌的关系（C对）。
确定内口位置和数目——防止复发
肛瘘手术治疗的关键在于明确瘘管行程和内口位置（A对），尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。
确保疗效的关键步骤是明确破溃外口和内口的位置
肛瘘治疗关键是找到内口一并切除
诊断最关键: 找到内口。
治疗最关键: 明确瘘管和括约肌的关系。不是诊断与治疗的关系，而是解剖位置和数目的关系。关键还是确定解剖位置，或者说内口位置，而不是内口数目。确定括约肌和肛瘘位置，保护括约肌。确定内口位置，确保手术有效性。
肛瘘治疗原则，肛门外括约肌以下切开引流
肛门外括约肌以上挂线
肛瘘很难自愈，多需手术治疗。选择手术方式应根据肛瘘是否累及括约肌，或累及括约肌的多少来决定（八版黄家驷外科学P1609），最重要的是确定肛瘘与肛门括约肌解剖关系（C对）。肛周皮肤是否有外口（A错）、肛瘘分泌物细菌培养结果（B错）、肛瘘有几个内口（D错）、肛瘘有几个外口（E错）为肛瘘诊断的常规检查。
43岁中年男性，消瘦、便秘、贫血、体重减轻，体检发现肝下方有横向肿块，结肠镜检查结果显示结肠壁内腔狭窄、边界模糊（结肠癌表现），综合患者病史、体征、辅助检查，考虑诊断为横结肠癌，切除范围切除包括肿瘤两端各 10cm 肠管、对应淋巴结以及胃结肠韧带的淋巴结，常需切除包括肝曲的整个横结肠，行升结肠和降结肠吻合。全横结肠加一半升结肠（C对）”则符合该患者结肠癌根治术的要求，它包括了癌肿所在的全部肠段以及必要的安全切缘
结肠切除只有横结肠切除、左半结肠解除、右半结肠解除，并不是长那里切那里
右半结肠癌：切除加一切
左半结肠癌：切除加造瘘+二期
理由大便到达左半结肠时水份重吸收多，变成干结大便，所以张力高容易引起吻合口瘘。
因为右半结肠相对无污染所以手术切除一期缝合，左半结肠污染不能一期缝合，要先造瘘
不是因为这个，贺银成说右半结肠癌以肿块型多见，左半结肠癌以浸润型多见，由于大肠主要吸收肠内容物水分，所以右半结肠含水相对较多，粪便到达左半结肠时为干结大便易发生梗阻，且单位含菌量增加术后肠管易水肿，故右半结肠癌手术切除可行一期缝合，左半结肠癌手术切除，一期造瘘（避免肠管水肿导致吻合口瘘），择期二期缝合。 这道题都没明确就直接诊断结肠癌有些蒙了。
- 腹会阴切除术，经腹联合会阴直肠癌根治术，腹会阴联合直肠癌根治术，Miles术：挖肛门。距离肛门＜7cm（距离齿状线＜5cm）。腹会阴切除术（Miles手术），老版教材距齿状线5cm以下，新版教材改成距肛缘5cm以下，不保肛
直肠癌手术方式的选择主要根据肿瘤距离肛缘的距离决定。肛缘5cm以内的直肠癌采取经腹会阴联合直肠癌根治术（C对），患者肿瘤距离肛缘4～5cm，应采用此法。直肠前切除术（A错）适用于直肠癌下缘距离肛缘5～7cm以上的肿瘤。经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术（B错）适用于不能耐受Mils手术或者急性梗阻不宜行Dixon手术的患者。拉下式直肠癌切除术（D错）适用于距离肛缘7～10cm的直肠癌。该术式保留肛门，经肛门在齿状线上切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下，固定于肛门。经直肠镜肿瘤切除术（E错）主要适用于恶性程度不高、且不能耐受根治术的早期直肠癌。 - 直肠低位前切除术，经腹直肠癌根治术，Dixon术：保肛门，大于5cm。直肠癌下缘距离肛门＞7cm（距离齿状线＞5cm）。答案改了，选Dixon术，根据第10版外科学只要肛管外括约肌和肛提肌不受累，且无肛门失禁的病人都可以做Dixon。按照天天师兄说的，有两个版本的答案，如果题目没有说肛管外括约肌和肛提肌未受累，考的就是九版，就按照距离来决定术式；如果告诉了肛管外括约肌和肛提肌未受累，就按照十版来做。但是这一题没告诉，所以我还是觉得选miles。现在书上已经不强调距离齿状线5cm了，只要能保肛都可以Dixon。而且低位直肠癌也改成距离肛缘5cm了，而不是齿状线。所以我觉得这题有一定问题，保肛应该也能做。
- 老年男性，大便次数增加伴大便变细（排便习惯及大便性状改变）1个月，便血1周（直肠癌常见症状）。根据患者病史、症状体征，需首先考虑直肠癌。结肠镜发现距肛缘6cm有环形肿瘤，病理提示腺癌，首选Dixon手术治疗（A对）。原则上，只要肛管外括约肌和肛提肌未受累，且无肛门失禁的病人，均可行结肠 - 直肠低位吻（Dixon 手术）或结肠 - 肛管超低位吻合（如 Parks 手术、括约肌间切除术），其长期生存率和无复发生存率不劣于腹会阴切除术。腹会阴切除术（Miles手术）（D错）适用于肛管外括约肌或肛提肌受累，以及术前肛门失禁的病人。乙状结肠造口（B错）主要用于晚期患者的姑息治疗，或是不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人。Hartman（C错）一般用于不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人。姑息手术（E错）一般用于晚期直肠癌患者，以解除痛苦和处理并发症为主要目的。
- 患者的Dixon手术吻合口位于齿状线上1cm，保留了肛管和部分下端直肠。直肠下段是排便反射的主要发生部位，齿状线至齿状线上1cm对粪便刺激最敏感，术后排便功能完全正常（C对AE错）。性功能障碍（B错）、排尿功能障碍（D错）为阴部神经损伤的表现，Dixon手术发生率较低。
- Hartmann术（姑息性手术）：不能耐受手术/急性梗阻。Hartman：年老体弱不能Miles的。急性梗阻不能Dixon的。这个只是年龄大，没说有什么基础疾病或者心功能不好的，所以选保肛手术。病情严重、合并症多、基础状况差才做H术，题里没提示其他合并表现
M(Miles)——master 硕士，水平低(＜5cm）；
D(Dixon)——doctor 博士水平高(＞5cm)
Miles手术：（没肛）
Dixon手术：（保肛）
Hartmann手术：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（梗阻时）
Hartmann：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术
按照现在的教材说法，应该就是小于5cm，miles手术，5cm~10cm时。Dixon手术，大于10cm以上的是赫特曼手术。
肛管上至齿状线，下至肛门缘，长约1.5～2cm。
直肠癌术式：
Dixon手术要求肿瘤远端距切缘至少2cm
Miles手术适用于距肛门5cm内的直肠癌
乙状结肠造口术适用直肠癌合并肠梗阻的一期急诊处理
Hartmann手术适用于因全身一般情况差不能耐受Mils手术或者急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人
局部切除适用于早期瘤体小、T1、分化程度高的直肠癌。
十版又改标准了，现在看浸润深度
直肠癌手术要求,把病变在内的近远端肠段切除,近远端的切缘必须与肿瘤有5cm的距离,同时还要把直肠系膜全切除,把系膜里的脂肪淋巴组织都全清扫掉,最后把切除的近端肠子和远端的直肠进行吻合。
老年男性患者，排便次数增加6个月，伴里急后重、排便不尽感（直肠刺激症状）。1个月来大便变细，偶有大便表面带血，自觉乏力，体重减轻4Kg。综合患者的症状、体征，初步诊断为直肠癌。决定该病人手术方式的要点是病灶下缘距齿状线距离（C对）。
若病灶下缘距齿状线为5cm以上，则选用Dixon术。是否合并肠周淋巴结转移（A错）、病灶浸润肠壁的深度（B错）、病灶浸润肠壁的周长（D错）、病灶浸润肠壁的长度（E错）均不是决定该病人手术方式的要点。
波动感是脓肿成熟,切开引流指征.